Das Leben bleibt unverrechenbar Warum ich dagegen bin, die (Selbst-)Tötung am Lebensende zu erleichtern

Auch Christen sind in der Frage der Sterbehilfe unsicher: Gibt es nicht Situationen, in denen es ein Akt der Nächstenliebe sein kann, einem anderen Menschen langes Leiden am Lebensende zu ersparen? Der EKD-Ratsvorsitzende Landesbischof Heinrich Bedford-Strohm grenzt verschiedene Formen von „Sterbehilfe“ gegeneinander ab und bewertet sie aus christlich-ethischer Sicht.

Viele Menschen beschäftigt das Thema Sterbehilfe, ganz gleich, ob sie in politischer Verantwortung stehen oder ob sie sehr persönlich davon berührt sind. Häufig lässt sich beides auch gar nicht voneinander trennen. In der politischen Debatte liegen die ethischen Aspekte auf der Hand. Dabei ist es wichtig, konkrete Situationen vor Augen zu haben. Das ist ein wichtiges Korrektiv zu moralischer Korrektheit in der politischen und ethischen Debatte. Die Wahrnehmung der konkreten Fälle bewahrt davor, mit moralischen Prinzipien und politischen Regelungen so umzugehen, dass sie die Komplexität der jeweiligen Situation und der darin wirksamen Motive nicht erfassen und am Ende unbarmherzig werden.

I. Wovon reden wir, wenn es um „Sterbehilfe“ geht?

Die Möglichkeiten medizinischen Handelns am Lebensende, die Gegenstand unserer aktuellen Debatte sind, lassen sich anhand von fünf Optionen unterscheiden. Üblicherweise wird der Begriff „Sterbehilfe“ nicht nur für Formen der Hilfe „zum Sterben“ gebraucht, sondern auch für Formen der Hilfe „beim Sterben“. Meist wird unterschieden zwischen dem optimierten Einsatz der Palliativmedizin, passiver Sterbehilfe, indirekter Sterbehilfe, assistiertem Suizid und schließlich aktiver Sterbehilfe. Dagegen hat vor allem der ehedem „Nationale“ und jetzt „Deutsche Ethikrat“ für eine sorgfältigere Terminologie plädiert und zwischen „Therapien am Lebensende“, „Sterbenlassen“, Beihilfe zur Selbsttötung“ und „Tötung auf Verlangen“ unterschieden. Ich werde im Folgenden diese Terminologie aufnehmen, ohne aber die alte, noch immer weit verbreitete Terminologie zu ignorieren.

1. Palliativ-Medizin oder Behandlung am Lebensende

Der Ausbau der Palliativ-Medizin, also die Sicherstellung der bestmöglichen Schmerzlinderung ist eine ethische Forderung, die grundsätzlich konsensfähig ist. Gravierende Defizite gibt es indessen bei ihrer Verwirklichung. Dem grundsätzlichen Konsens über die Bedeutung der Palliativmedizin als wichtige Dimension der Sterbebegleitung entspricht nicht der konkrete Stellenwert, der ihr in den Verteilungskämpfen um Ressourcen zugemessen wird.

2. Passive Sterbehilfe oder Sterbenlassen

Unter passiver Sterbehilfe bzw. Sterbenlassen versteht man die Entscheidung gegen Therapien oder technische Unterstützung zur Verlängerung des Lebens. Da eine medizinische Behandlung ohnehin nicht gegen den Willen des Patienten vorgenommen werden darf, handelt es sich hier um eine rechtlich unproblematische Zulassung des Sterbens. Nicht notwendige medizinische Maßnahmen sollten ohnehin ausgeschlossen sein. Darüber hinaus kann der Sterbende verlangen, dass auch lebensverlängernde Maßnahmen, die von ihm nicht gewollt werden, unterlassen werden.

Auch wenn diese Regelungen als ethisch unproblematisch erscheinen, sind die intuitiven Hürden höher und die dabei empfundenen ethischen Konflikte intensiver, wenn es wirklich zur Anwendung passiver Sterbehilfe kommt. Denn das Zulassen des Sterbens macht zuweilen ein aktives Handeln notwendig, indem beispielsweise lebenserhaltende Maßnahmen aktiv gestoppt werden.

Was persönlich als schwerer Konflikt erlebt werden kann, ist rechtlich und ethisch grundsätzlich unproblematisch. Auch wenn das Handeln subjektiv als aktives Handeln erscheint, geht es hier eindeutig nicht um aktive, sondern um passive Sterbehilfe, weil durch das Ende der künstlichen Lebensverlängerung dem Sterben nun sein Lauf gelassen wird. In Deutschland gewährt das Recht dem behandelnden Arzt und den Angehörigen in dieser Hinsicht keinen Entscheidungsspielraum. Der Arzt ist rechtlich verpflichtet, sich am ausdrücklichen oder vermuteten Willen der Patientin zu orientieren. Dabei kommt den „Patientenverfügungen“, die den Patientenwillen ausdrücken, eine hohe Bedeutung zu.

3. Indirekte Sterbehilfe als eine Form von Behandlung am Lebensende

Indirekte Sterbehilfe im landläufigen Sinn liegt vor, wenn so hoch dosierte, schmerzlindernde Medikamente gegeben werden, dass eine Verkürzung des Sterbeprozesses eintreten kann. Da ein früherer Todeszeitpunkt in Kauf genommen wird, bewegt sich die indirekte Sterbehilfe auf einem Terrain, das genaue ethische Überlegung erfordert. Entscheidend ist, dass sie nicht auf die Tötung des Patienten zielt, sondern auf die Linderung seiner Schmerzen.

In jüngster Zeit ist die Frage aufgekommen, ob es durch den Fortschritt der Palliativmedizin die indirekte Form der Sterbehilfe überhaupt noch gibt. Neuere Forschungen zeigen, dass gute Palliativmedizin sogar lebensverlängernd wirken kann, der Zielkonflikt zwischen Schmerzlinderung und Lebensdauer also gar nicht besteht. Solange gute Palliativmedizin noch nicht flächendeckend verbreitet ist, muss dieser Zielkonflikt aber nach wie vor in die ethische Reflexion einbezogen werden.

4. Assistierter Suizid oder Beihilfe zur Selbsttötung

Der assistierte Suizid zielt auf den Tod des Patienten. Er beinhaltet, etwa durch das Besorgen des entsprechenden Medikaments, eine aktive Mithilfe an der Selbsttötung oder, wie der ehemalige Nationale Ethikrat formuliert, „Beihilfe zur Selbsttötung“. Anders als bei der Tötung auf Verlangen behält der Patient bis zum Schluss die Kontrolle über sein Handeln. Er selbst nimmt die Handlung vor, die zum Tod führt.

Im Zentrum der ethischen Debatte steht hier nicht der Patient, sondern der Begleiter. Zwar verursacht er dessen Tod nicht direkt, ist aber Mitverursacher, indem er dem Patienten Mittel zur Verfügung stellt, die diesen in die Lage versetzen, dem Leben aktiv ein Ende zu bereiten.

5. Aktive Sterbehilfe oder Tötung auf Verlangen

Die aktive Sterbehilfe bezeichnet der ehedem Nationale Ethikrat als „Tötung auf Verlangen“. Sie liegt dann vor, wenn ein Patient einen Todeswunsch hat, die Tötung aber nicht selbst durchführen kann oder will. Sie muss ethisch reflektiert werden, wenn ein Patient wegen eines unheilbaren Leidens, starker Schmerzen oder sonstiger ihm unerträglich erscheinender Lebensumstände zu dem Schluss kommt, nicht mehr weiterleben zu wollen, und dazu die Hilfe von Ärzten oder anderer Menschen erbittet.

II. Ethische Leitlinien

Fünf ethische Leitlinien können helfen, im Umgang mit der Sterbehilfe zu einer ethischen Urteilsbildung zu kommen.

1. Dankbarkeit für das Leben

Das Leben ist unverfügbar: Es ist uns gegeben und es wird uns wieder genommen. Es ist begrenzt.

Die starken Gefühle bei der Geburt und beim Sterben eines Menschen deuten auf die Kostbarkeit des Lebens hin. Wenn Menschen sich in der ethischen Debatte um das Ende des Lebens dagegen wehren, dass die aktive Beendigung des Lebens oder die Beihilfe dazu rechtlich legitimiert werden, geht es dabei weder um Moralismus noch um autonomiefeindliche Bevormundung, sondern schlicht und einfach um die Würdigung der Kostbarkeit des Lebens.

Auf der gewaltsamen Beendigung eines Lebens liegt kein Segen.

Deswegen liegt auf der gewaltsamen Beendigung eines Lebens kein Segen. Schon in der Geschichte von Kain und Abel kommt das zum Ausdruck. Auch überrascht es nicht, dass der Suizid, die gewaltsame Beendigung des eigenen Lebens, nirgendwo in der Bibel Billigung findet. Wo Suizid in der Bibel vorkommt, ist er nicht souveräne Tat eines nüchtern Bilanz ziehenden Menschen, sondern Ausdruck tragischer Umstände. Nirgendwo wird das so deutlich wie bei Judas.

Judas kommt mit seiner Schuld nicht zurecht und nimmt sich das Leben. Auch dann, wenn der Entschluss zur Selbsttötung nichts mit Schuldgefühlen zu tun hat, ist das gewiss keine Geschichte, die dazu angetan ist, die Unverfügbarkeit des Lebens ethisch zu relativieren. Aber eine, die danach fragen lässt, wer diesen Mann von seinem Handeln hätte abbringen können. Und für unsere Diskussionen um die Beihilfe zur Selbsttötung oder gar die Tötung auf Verlangen Anlass zu fragen, welche Ärzte schwer leidenden Patienten so beistehen können, dass sie ihr Leiden tragen können, ohne das Töten zu legalisieren.

2. Endlichkeitsbewusstsein

Neben der Unverfügbarkeit des Lebens gilt es, seine Endlichkeit anzunehmen. Leben hat seine Zeit. Aber Sterben hat eben auch seine Zeit.

Wenn Menschen heute in Patientenverfügungen festlegen, dass sie die moderne Medizintechnik nur bis zu einer bestimmen Grenze in Anspruch nehmen wollen, bringen sie zum Ausdruck, die Endlichkeit des Lebens bewusst annehmen zu wollen. Denn auch die Verlängerung des Lebens um jeden Preis ist ethisch fragwürdig. Im modernen Medizinbetrieb ist sie zuweilen auch Konsequenz von Gewinninteressen. Die Kosten teurer Medikamente übertreffen die der Palliativmedizin um ein Vielfaches, obwohl diese die Lebensqualität der Patienten in ihrer letzten Lebensphase erheblich verbessern und auch den allermeisten ein Sterben zu Hause ermöglichen würden.

Es gilt also, über die Frage der menschlichen Endlichkeit neu nachzudenken. Die kulturelle Grundtextur unserer Gesellschaft hat sich in dieser Hinsicht verschoben. Während über Jahrhunderte der „Mensch als Empfänger“ empfunden wurde, was Leid und Tod unabänderbar mit einschloss, versteht sich heute der „Mensch als Gestalter“. In der Bibel finden sich beide Dimensionen. Sie haben beide ihre Berechtigung, ohne allerdings absolut gesehen werden zu dürfen.

Grenzen, wie sie etwa in der biblischen Geschichte vom Turmbau zu Babel kritisch thematisiert werden, gelten inzwischen als inakzeptabel. Trotz aller Versuche, in der medizinischen Forschung und Praxis das Leben zu verlängern, bleibt die Grenze des Todes. Das Leitbild des Menschen als Gestalter versagt angesichts der Unkontrollierbarkeit des Todes. Es gilt, wieder neu zu lernen, „Mensch als Empfänger“ zu sein, Leiden und Tod auszuhalten und anzunehmen. Die religiöse Sprachhilfe, die das Christentum in seiner langen Geschichte dazu entwickelt hat, ist dafür von bleibender, vielleicht wieder von zunehmender Bedeutung.

Die Rede vom ewigen Leben ist dafür eine Kategorie. Ewigkeit sprengt die Grenzen unseres Zeitverständnisses. Wer um dieses ewige Leben weiß, gewinnt die Basis dafür, die Endlichkeit unserer irdischen Existenz anzunehmen.

3. Selbstbestimmung und Verantwortung

Individuen haben Verantwortung für andere. Es ist ein Irrtum zu glauben, Selbstbestimmung gelte lediglich für das eigene Reden und Handeln, ohne die Wirkung auf andere in Betracht zu ziehen, die unter Umständen gravierend sein können. Erst recht entstehen solche Wirkungen, wenn die Selbstbestimmung durch rechtliche Regeln abgesichert werden soll. Denn rechtliche Regeln – das macht ihren Sinn und Wert aus – gelten für alle. Sie setzen Standards für das öffentliche und private Leben einer Gesellschaft.

Wenn die Tötung eines Menschen oder die Beihilfe zur Selbsttötung – und seien die Prüfstandards dazu noch so strikt – den Schutz des Rechts genießt, wird sie eine unter bestimmten Bedingungen normale Möglichkeit. Damit geht etwas verloren, was für die Selbstachtung, den Selbstwert und – nun mag dieser Begriff in ganz anderem Sinne erlaubt sein – die Selbstbestimmung aller Menschen von unvergleichbarem Wert ist: Das Wissen, dass ihr Leben so kostbar, so unvergleichlich, so unverrechenbar ist, dass niemand es beenden darf, und erst recht, dass dieses Leben keiner Rechtfertigung bedarf. Über diese Wirkungen des Rechts muss sich jeder im Klaren sein, der unter Berufung auf die „Selbstbestimmung“ das Recht zum Getötet-Werden oder zur Assistenz bei der Selbsttötung einräumt. Er schützt damit nur die Selbstbestimmung bestimmter Menschen. Die Selbstbestimmung anderer schädigt er.

Schon in der Diskussion um die verschiedenen Optionen können Selbstbestimmung und Verantwortung in Spannung zueinander geraten. Wer unter Berufung auf Selbstbestimmung das Recht einfordert, sich töten lassen zu dürfen oder die Assistenz dazu zu bekommen, und gleichzeitig seine Abscheu darüber äußert, als vollständig auf fremde Hilfe angewiesener „Krüppel“ zu enden, spricht ein vernichtendes Urteil über andere Menschen. Wer hypothetisch über eigene zukünftige Zustände spricht, die zur Begründung für das Recht auf aktive Beendigung des Lebens angeführt werden, fällt auch über andere ein Urteil. Selbstbestimmung für sich hat immer Auswirkungen auf die Selbstbestimmung anderer.

4. Kontextsensibilität

Zu Recht fordern die Befürworter liberalerer Regelungen von den Kirchen Kontextsensibilität. Aber es wird der Sachlage nicht gerecht, wenn die Befürworter von Tötung auf Verlangen oder assistiertem Suizid extreme Härtefälle schildern und damit das Beharren auf restriktiven Sterbehilferegeln mit dem Etikett des Unbarmherzigen zu versehen suchen. Denn ebenso lässt sich eine Fülle von Gegenbeispielen anführen, die zeigen, dass ein menschenwürdiges Sterben auch ohne aktive Lebensbeendigung möglich wurde.

Allerdings: Moralische Normen, die nur deswegen aufrechterhalten werden können, weil sie das persönliche Leid vernachlässigen und Empathie den moralischen Normen unterordnen, halten moralisch auch nicht stand. Wenn eine der ethischen Leitlinien für den Umgang mit Sterbehilfe Kontextsensibilität ist, dann müssen Gesetze, die diese Frage regeln, so beschaffen sein, dass sie Spielraum für Gewissensentscheidungen lassen.

Die Erfahrungen zeigen, dass Ärztinnen und Ärzte mit diesem Spielraum verantwortlich umgehen. Auch die Möglichkeit der palliativen Sedierung in den wenigen Fällen, in denen die Palliativmedizin nicht auf anderem Wege ein schmerzfreies oder erträgliches Sterben ermöglicht, ist hier zu nennen.

Das Verbot der Tötung auf Verlangen und der Beihilfe zur Selbsttötung scheint sehr gut mit der Leitlinie der Kontextsensibilität vereinbar zu sein.

5. Sozialkulturelle Verantwortung

Gerade bei den Entscheidungen zum ethisch verantwortlichen Umgang mit dem Sterben ist eine Ebene von grundlegender Bedeutung zu bedenken. Die Entscheidung in Einzelfragen wirkt sich immer auf die Werte und Normen aus, die in der Sozialökologie einer Gesellschaft von Bedeutung sind. Was im Bewusstsein einer Gesellschaft als anständig, normal und legitim gilt, wird beeinflusst von den öffentlichen Diskussionen, von den Aussagen einzelner Persönlichkeiten, die aufgrund ihrer moralischen Autorität oder auch aufgrund ihres politischen Einflusses Gehör finden. Erst recht wird es beeinflusst von dem, was das Gesetz erlaubt oder nicht erlaubt.

Es ist von daher ein großer Unterschied, ob eine bestimmte Option in Dilemma-Situationen als persönliche Gewissensentscheidung ergriffen oder von vornherein gesetzlich zugelassen und damit von schwerwiegenden persönlichen Gewissensentscheidungen unabhängig gemacht wird. Wer Beihilfe zur Selbsttötung oder gar Tötung auf Verlangen gesetzlich zulässt, verändert die Sozialkultur. Dass wir in Deutschland über diese Fragen diskutieren, dass wir damit ringen, ist Zeichen für eine vom Schutz des Lebens geprägte Sozialkultur. Diese gilt es zu wahren und zu stärken.

6. Politische Konsequenzen

Damit ist die Richtung für mich klar: Organisierte oder gar kommerzialisierte Sterbehilfe sollte ausdrücklich verboten werden. Das zunehmend offensive öffentliche Angebot der Unterstützung bei der aktiven Beendigung des Lebens ist eine falsche Botschaft, die den Gesetzgeber nicht unberührt und untätig lassen kann.

Organisierte oder gar kommerzialisierte Sterbehilfe sollte ausdrücklich verboten werden.

Die richtige Botschaft angesichts von Leid am Lebensende kann nicht sein, die Tötung oder Selbsttötung zu erleichtern, sondern die Vision eines Sterbens mit liebevoller Begleitung und bestmöglicher schmerzmedizinischer Betreuung so weit als möglich zu gewährleisten.

Es ist auch ein falscher Weg, den ärztlich assistierten Suizid einerseits gesetzlich zu verbieten, andererseits aber bestimmte Fälle gesetzlich zu definieren, bei denen er erlaubt sein soll. Ein gesetzlicher Regelungsbedarf bei Ärzten ist nicht sichtbar. Sie brauchen Gewissensspielräume in Dilemma-Situationen. Alles deutet darauf hin, dass sie mit diesen Gewissensspielräumen verantwortlich umgehen. Hilfreich wäre eine Vereinheitlichung der Ständeordnungen der Ärzte, die prinzipiell festhält, was in den meisten Ordnungen klar formuliert wird: Der ärztliche Auftrag ist auf das Leben gerichtet und nicht darauf, bei der Tötung oder Selbsttötung zu helfen.

Eine gesetzliche Regelung des Umgangs mit dem Sterben, die das Tötungstabu klar verteidigt und gleichzeitig durch nachhaltige Verbesserung der pflegerischen Betreuung Sterbender und durch ihre umfassende palliative Versorgung ein Sterben in Würde ermöglicht, entspräche aus meiner Sicht nicht nur Grundimpulsen christlicher Ethik, sondern auch der aufgeklärten Vernunft.

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